路政管理部门(以下称甲方)：______________公路管理局
沿线被管理者(以下称乙方)：________________________
为确保公路的完好畅通和标准化美化，维护公路合法权益，依据《中华人民共和国公路法》及有关规定，甲乙双方达成协议如下：
一、甲方非因公路建设管理需要不得无端干涉乙方之正常活动。
二、乙方须负责门前达到“一低三化”要求。乙方门前地面要低于公路路面;门前场地须硬化;门前环境按甲方规划加以绿化美化;门前边沟按甲方标准浆砌化。
三、乙方保证门前“三包”。乙方包门前无声无杂物，公路设施无损坏、边沟畅通无淤塞。
四、乙方设置的平交道口须低于公路路面，并按甲方要求硬化规范。确因地形条件所限高于公路路面的，必须设漏水暗涵，确保雨水不排向路面。因公路建设管理需要须及时无偿拆除。
五、乙方非经甲方书面批准，不得在公路、路面用地范围内为下列行为：
1.设置棚屋、摊点、维修场及其他类似临时设施。
2.堆放垃圾、建筑材料及其他类似堆积物。
3.挖掘、排放污水、种植作物、沤肥及其他类似作业。
4.甲方依法禁止或限制的任何行为。
六、甲方根据实际情况收取乙方保证金______________元。若乙方无任何违反协议之行为，则于协议期满后退还全部保证金及相应银行存款利息，反之，则由甲方用此保证金代乙方履行协议事宜，多退少补。
七、其他事项：__________________________________________
八、本协议自签订之日起生效，至__________________________失效。
九、本协议一式三份，甲、乙方各一份，上报烟台市公路管理局路政科一份。
甲方(签章)：________________
乙方(签章)：________________
____________年______月______日
